IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

Sebbene l'ipertrofia prostatica benigna (IPB) sia raramente letale, questa patologia causa gravi disturbi alla qualità di vita di molti milioni di uomini. L'IPB è una patologia infatti estremamente comune nell'anziano. Da uno studio americano del National Center for Health Statistics risulta che negli Stati Uniti nel 1990 sono state eseguite circa 120.000 visite ambulatoriali urologiche prevalentemente per IPB. L'ipertrofia prostatica, dal punto di vista istologico, comincia a essere individuata anche negli uomini che hanno da poco superato i 30 anni, mentre nella popolazione degli ottantenni la prevalenza della malattia arriva al 90%. Entro i 70 anni circa un quarto della popolazione maschile manifesta sintomi legati all'ingrossamento prostatico. Recenti studi svolti in diversi paesi hanno confermato la notevole incidenza dei disturbi minzionali tra gli uomini con più di 50 anni. In media un uomo di 50 anni ha un 25-30% di probabilità di dover essere sottoposto a un intervento chirurgico per IPB.
Sebbene i sintomi moderati o severi siano molto meno comuni di quelli lievi, il loro impatto sulla qualità di vita è forte in termini di fastidio, paura, interferenza con le attività quotidiane e benessere psicologico. La lenta insorgenza dei sintomi e la scarsa conoscenza del problema porta molti uomini a non cercare un trattamento curativo limitandosi a una auto-osservazione.

Ghiandola Prostatica Normale	Ghiandola Prostatica con iperplasia

La prostata è una ghiandola posta alla base della vescica, anteriormente al retto, e circonda l'uretra. La prostata è composta da una zona periferica, da cui solitamente originano i tumori e una zona centrale da cui origina l'adenoma. (Fig. 1) Con il termine di ipertrofia prostatica benigna si intendono quelle alterazioni che avvengono nella zona centrale della prostata. (Fig. 2)

IPB a due lobi	IPB a tre lobi
Ghiandola prostatica con iperplasia

L'accrescimento della zona centrale può determinare la compressione dell'uretra e quindi l'insorgenza dei sintomi minzionali. La compressione determinata dall'adenoma sull'uretra determina dei cambiamenti anche a carico della muscolatura vescicale, che in primo momento andrà incontro a una ipertrofia compensatoria per permettere comunque un buon svuotamento della vescica; successivamente il maggior sviluppo della muscolatura vescicale non sarà più sufficiente a determinare un completo svuotamento per affaticamento muscolare o per un aumento dell'ostruzione determinata dall'adenoma prostatico. In questa fase sarà sempre presente in vescica un residuo di urina al termine della minzione che potrà originare infezioni e/o portare alla formazioni di calcoli. Il perdurare e il peggiorare di questa situazione porteranno a un progressivo aumento della capacità vescica e a una progressiva perdita della capacità contrattile della vescica.
In questi casi il paziente non sarà più in grado di urinare spontaneamente.

Nelle fasi iniziali della malattia il paziente è asintomatico solo successivamente compariranno disturbi della minzione che potranno essere di tipo ostruttivo o di tipo irritativo.
I primi si caratterizzano per la presenza di getto debole, in 2 tempi, esitazione alla minzione, minzione con utilizzo della spinta addominale, sensazione di incompleto svuotamento, mentre quelli di tipo irritativo sono caratterizzati da una aumentata frequenza minzionale diurna e notturna, con stimolo impellente alla minzione e talvolta anche da incontinenza da urgenza.
A volte l'IPB può essere causa di macroematuria (sangue nelle urine) solitamente all'inizio della minzione.
Il cattivo svuotamento con elevato ristagno in vescica può determinare l'insorgenza di infezioni delle vie urinarie e la formazione di calcoli in vescica. Nelle forme più gravi, ormai rare, possono comparire idronefrosi e insufficienza renale.
In questi ultimi anni sono stati messi a punto diversi questionari per la misurazione della gravità dei sintomi associati all'IPB: ai sintomi specifici e alla loro gravità viene attribuito un punteggio dal quale si ricava una valore totale indicativo della gravità del disturbo. Uno dei questionari più diffusi è quello ideato dall'American Urological Association l'IPSS (Fig. 3)
Oltre al punteggio sintomatologico, gli esami specifici per la valutazione del disturbo minzionale sono la flussometria con valutazione del residuo post minzionale e l'indagine urodinamica con lo studio pressione-flusso.
L'uroflussometria è la misurazione elettronica del flusso urinario in corso di minzione; è un esame non invasivo utilizzato come prima valutazione nei pazienti con disturbi minzionali di tipo ostruttivo (Fig. 4). Il limite di questo esame è dato dalla mancanza di specificità in quanto un tracciato anomalo può essere dovuto a ostruzione (es. da adenoma, stenosi uretrale, ect) o a una ridotta contrattilità vescicale. La valutazione del residuo post-minzionale è la misurazione, con cateterismo o con sonda ecografica, del ristagno di urina al termine della minzione.
Per avere una conferma della presenza o meno di una ostruzione è indispensabile uno studio urodinamico pressione flusso (Fig. 5). Questo studio consente di valutare le pressioni intravescicali e il flusso durante la minzione permettendo di evidenziare se il problema minzionale è secondario a una cattiva contrattilità della vescica o a una situazione ostruttiva dovuta all'ipertrofia prostatica.
La diagnostica per immagini dell'apparato urinario non è indispensabile per la prima valutazione del paziente prostatico ma come completamento al fine di escludere altre patologie soprattutto in presenza di ematuria, infezioni delle vie urinarie, insufficienza renale, storia di calcolosi o pregressi interventi sull'apparato urinario. Possono essere utilizzate a tal fine l'ecografia addominale e transrettale, la cistografia, l'urografia.
L'ecografia addominale potrà documentare un aumento di volume della prostata, la presenza di una parete vescicale ispessita e irregolare per ipertrofia del muscolo vescicale, la presenza di diverticoli della vescica e di calcoli vescicali; l'ecografia transrettale permette di misurare in modo più accurato le dimensioni della ghiandola prostatica e il volume dell'adenoma, permette di evidenziare la presenza di aree di flogosi o calcificazioni intraghiandolari (Fig. 6).

Ecografia transrettale

La cistografia serve per meglio valutare l'uretra, e la presenza, il numero e la dimensione dei diverticoli (Fig. 7).

Impronta prostatica

La necessità di intervenire con una terapia viene determinata dalla gravità dei sintomi: nelle forme lievi iniziali i pazienti possono essere posti in osservazione senza utilizzare alcun farmaco.
La necessità di intervenire con una terapia viene determinata dalla gravità dei sintomi: la terapia medica è indicata nella fase di compenso quando l'ipertrofia determina una modica ostruzione senza complicanze associate e i disturbi non incidono significativamente sulla qualità di vita. Diversi farmaci sono proposti per il trattamento dell'ipertrofia prostatica benigna anche se la loro efficacia è di solito scarsa; sono farmaci che agiscono soprattutto sui sintomi senza interferire sulla evoluzione della malattia. La finasteride è un inibitore della 5-alfa reduttasi che agisce sull'ipertrofia prostatica interferendo sulla conversione del testosterone in diidrotestosterone che ne è il metabolica attivo; questa azione dovrebbe portare a una riduzione della crescita della ghiandola, in realtà la sua efficacia sui sintomi e sull'ostruzione è piuttosto bassa nell'immediato e necessita di diversi mesi per instaurarsi. Inoltre tale molecola è più efficace nelle prostate più voluminose (> 40 cc). Questo farmaco può inoltre determinare, in una ridotta percentuale di casi, un deficit dell'erezione (reversibile) soprattutto nei pazienti più anziani.
Dal punto di vista sintomatologico i farmaci alfa-bloccanti hanno una maggiore rapidità d'azione; questi farmaci agiscono sui recettori alfa adrenergici presenti sul trigono vescicale e nella componente fibromuscolare della prostata (Fig. 8).

Recettori nervosi intra-prostatici

Bloccando questi recettori si ha una riduzione della tensione a livello dello sfintere liscio dell'uretra e quindi si ha un migliore svuotamento della vescica con riduzione anche dei disturbi minzionali sopra riportati. Gli effetti collaterali sono soprattutto l'astenia, l'ipotensione ortostatica e l'eiaculazione retrograda. Un recente studio internazionale condotto su migliaia di pazienti avrebbe dimostrato che la terapia più efficace comprende l'associazione di finasteride ed alfa-blocanti.
Nelle forme avanzate dove sia presente uno residuo post-minzionale aumentato, un getto debole, o a maggior ragione quando il paziente è portatore di catetere è indicato un intervento disostruttivo. L'intervento è indicato anche quando i sintomi non siano più ben controllati con la terapia medica, o quando esistano delle complicanze come i calcoli intravescicali, i diverticoli o infezioni ricorrenti delle vie urinarie. La scelta del tipo di trattamento disostruttivo dovrà basarsi anche sulle condizioni di salute del paziente. L'intervento di asportazione dell'adenoma può essere condotto per via endoscopica transuretrale (TURP) o per via chirurgica tramite una incisione a livello addominale di alcuni centimetri.
La TURP viene meglio accettata dal paziente poiché non comporta lesioni della parete addominale e quindi la degenza e la ripresa delle abituali attività sono più rapide (Fig. 9).

Resezione prostatica transuretrale (T.U.R.P.)

Questa procedura è indicata per gli adenomi di dimensioni piccole o medie e consente di frantumare e asportare contestualmente i calcoli vescicali.
Nel caso di voluminosi adenomi l'intervento chirurgico per via addominale permette una rapida asportazione di tutto l'adenoma sia per via trans-vescicale che per via retropubica (Figg. 10).

Adenomectomia Adenomectomia Transvescicale

In entrambi i casi è previsto un ricovero di alcuni giorni e, in circa il 5% dei casi, si rendono necessarie delle trasfusioni di sangue per emorragia intra e post-operatoria. Dopo circa 3-7 giorni dall'intervento viene rimosso il catetere e il paziente viene dimesso.
La rimozione dell'adenoma, sia per via endoscopica che per via chirurgica, comporta la perdita dell'eiaculazione: al termine del rapporto sessuale lo sperma non viene espulso all'esterno ma cade in vescica; le sensazioni orgasmiche non vengono però alterate.
Le complicanze sono rappresentate da emorragie sia in corso di intervento che a distanza di alcune settimane per la cadute delle escare, da stenosi del canale uretrale, fibrosi della loggia prostatica e raramente da incontinenza.
Attualmente la TURP rappresenta il gold standard nella terapia disostruttiva per adenoma prostatico.
Recentemente si sono dimostrati efficaci i trattamenti mini-invasivi (ambulatoriali o con minima degenza) che utilizzano le microonde per determinare la morte cellulare dell'adenoma prostatico.
Il trattamento ha lo scopo di ridurre le dimensioni dell'adenoma prostatico aumentando il calibro del uretra prostatica permettendo la ripresa di minzioni valide.
Il trattamento viene eseguito mediante uno speciale catetere introdotto nell'uretra sulla cui estremità è presente una antenna che emette microonde che portano il tessuto prostatico a una temperatura di 50° (Fig. 13).

Termoterapia a microonde (T.U.M.T.)

A questa temperatura il tessuto va progressivamente incontro a necrosi coagulativa. La durata dell'intervento può variare dai 10' ai 60' in base alla dimensioni della prostata e al suo grado di vascolarizzazione.
Il trattamento viene condotto in anestesia locale in ambulatorio. Il medico segue l'intero processo sul monitor di un computer e regola all'occorrenza la potenza delle microonde.
L'apparecchio utilizzato, ProstaLund, consente il rilevamento della temperatura nella prostata, nel retto e nell'uretra, permettendo il mantenimento della corretta temperatura necessaria al raggiungimento degli effetti desiderati.
Al termine del trattamento di termoterapia si verifica un transitorio edema della ghiandola prostatica che rende necessario mantenere il catetere vescicale per circa 20 giorni.
Nei primi giorni è di normale riscontro vedere sangue e frustoli necrotici nelle urine; può essere presente bruciore uretrale, stimolo minzionale aumentato. Subito dopo la rimozione del catetere si possono avere bruciori minzionali o voglia di andare spesso a urinare: questi fenomeni tendono a scomparire spontaneamente nell'arco di alcuni giorni bevendo molta acqua. Il trattamento è indicato soprattutto nei pazienti con un aumentato rischio operatorio o che non gradiscono un approccio chirurgico.
Un'altra metodica mininiivasiva eseguibile in regime di Day Surgery è l'alcolizzazione trans-uretrale dell'adenoma; questa procedura può essere eseguita anche in anestesia locale (Fig. 15).

PROCEDURA DI ALCOLIZZAZIONE DELL’ADENOMA

Consiste nell'infiltrazione della ghiandola prostatica con alcool assoluto in quantità idonee in base al volume della prostata. Al termine della procedura viene posizionato un catetere vescicale che verrà rimosso dopo 7 giorni. Nei primi giorni e, anche dopo la rimozione del catetere, è di normale riscontro l'eliminazione frustoli necrotici nelle urine. Dopo alcune settimane la loggia prostatica appare ampia come dopo una TURP.